Name: geb.
Untersuchung am:
Akute / aktuelle Probleme / Stationäre Aufenthalte
Wachstum
Anamnese
Genetische Zielgröße: [(LVater+LMutter:2; männl. +6 / weibl. -6 ) cm] ...........cm (.......Perzentile)
Längenwachstum - Wachstumsschub - Gewichtsentwicklung
Befund (Somatogramm)
Körperlänge (im Liegen):.............. cm (............Perzentile).
Spannweite: ................................. cm (............Perzentile).
Körpergewicht: .............................. kg (............Perzentile).
Body-Mass-Index (kg/mxm)
Pubertätsstadium: T...................P....................Ax..............................
RR (..................cm Manschette)........................./............................
Empfehlungen
1. Regelmäßige Längenmessunge
2. Regelmäßige Gewichtskontrolle
3. Diätetische Beratung bei überdurchschnittlicher Gewichtszunahm
4. Hormonelle Untersuchungen (bei Kleinwuchs).
Harnwege
Anamnese
Urinuntersuchungen mit Teststäbchen (welche?) - Nährböden - regelmäßig - selten - selbstständig - ärztlich unterstützt.
Harnwegsinfektionen - fieberhafte - asymptomatische Harnwegsinfektionen.
Entleerungstechnik: keine - aktive - passive - Bauchpresse - Katheterentleerung tags (...x) - Nachtkatheter - Selbstständigkeit?; Medikamente?
Kontinenz: sicher ...Std. - unsicher ...Std. - fehlt völlig - verlängert - verkürzt.
Medikamente: keine - antiinfektiös........... (...x/T.) - Oxybutynin, Propiverin (...x/T.) Nebenwirkungen................Medikation..................................
Hilfsmittel: Windeln - Urinal - ..............................................................................
Radiologische Untersuchungen: Letzte urodynamische Untersuchung (Messwerte?), Ultraschalluntersuchung - MCU - (Urogramm) - (seitengetrennte) MAG III-Clearance - DMSA.
Befund
Klinischer Befund: Keine - Auffälligkeiten. Harnblase - nicht - nur schwer - mit Schmerzangabe -
leicht ausdrückbar; Geruchsentwicklung: fehlt - schwach - unangenehm. Haut: reizfrei - gereizt - entzündlich - verändert.
Urinbefund: Teststäbchen........... - mikroskopisch .............
Beurteilung/Empfehlungen:
1. Urinuntersuchungen: mit Teststäbchen - Nährböden - regelmäßig - selbständig - ärztlich - Häufigkeit....x /.......
2. Vorgehen bei Harnwegsinfektionen: Optimieren des Urins - Diagnostik - Medikamente (vg Anleitungen: Harnwege).
3. Entleerungstechnik: keine - aktive - passive - Bauchpresse - Katheterentleerung tags (...x) - Nachtkatheter - medikamentöse Unterstützung
4. Kontinenz: Verbesserungsvorschläge - nicht erforderlich - Windelversorgung - Katheterentleerung - med. Harnblasenerweiterung..................................
5. Medikamente: keine - antiinfektiöse (....x /T.) - blasenentspannend (...x/T.) – sonstige:.........................
6. Radiologische Untersuchungen: Sonographische Kontrolle mit gefüllter Harnblase - MCU - Wiederholung der Blasendruckmessung.
Genitale
Anamnese
Entzündliche - sonstige Veränderungen, andrologische / gynäkologische Besonderheiten.
Befund
m: Hoden - Deszensus - Größe (ml) - Phimose -...........
w: Anlage-Besonderheiten - vergr. Schamlippen -….......
Empfehlungen/Maßnahmen
Andrologische Beratung. Gynäkologische Beratung.
Darm
Anamnese
Festigkeit des Stuhlganges - normal geformt - fest - hart - Durchfall (...x /Mon.).
Entleerungstechnik - Keine - Ausräumen - passive - aktive - Bauchpresse - Klysma (...) - Darmspülung mit.................
Medikamente - Keine - Lactulose - Klysmen - Abführmittel ........................................
Hilfsmittel - Fingerling - Windeln - Tampons - Irrigator - .............................................
Kontinenz - Keine - unsicher - sicher für ....Stunden - mit - ohne Hautreizungen - Geruchsbehinderung.
Befund
Abdomen - keine Hinweise auf - Kotrückstau - bis in den linken Mittel- Ober -bauch.
Rektal: Normal geformter - fester - harter - Stuhl im Mastdarm (vgl. auch: Neurologische
Untersuchung). After - geschlossen – straff – klaffend.
Beurteilung/Maßnahmen
1. Festigkeit des Stuhlganges: Keine Maßnahmen - Verdünnung durch ballaststoffreiche Kost - Lactulose - regelmäßige Enddarmentleerung.
2. Bei Durchfällen: Loperamid. Abklärung von Ursachen für Durchfall
3. Entleerungstechnik: Keine - Ausräumen - passive - aktive - Bauchpresse - Klysma (...) - Darmspülung mit
4. Medikamente: Keine - Lactulose - Klysmen - Abführmittel (Tee .......Tbl...........)
5. Hilfsmittel: Fingerling - Windeln - Tampons - Irrigator - ...
6. Kontinenz: Sicherung durch - regelmäßige Entleerung - Tampons - Windel
7. Hautreizungen: Erweiterte Basispfleg
Allergien
Anamnese
Keine - allergische Disposition - Allergie gegen Latex - Etilenoxid - ....... bekannt. Letzte Prick -
RAST-Untersuchung am ....................................
Empfehlungen
Keine - Wiederholung der - Bestimmung von IgE - RAST- für Latex - .........
Sonstiges
Nächste Untersuchung
Letzte Bearbeitung: 13.04.2014